DERECHO A LA SALUD | Obras Sociales y Prepagas

La obra social debe cubrir la asistencia domiciliaria Hechos del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el Juzgado Federal N.º 1 de la ciudad de Rosario , promovimos acción de amparo contra OSECAC a fin de obtener la cobertura integral de asistencia domiciliaria durante ocho horas diarias , indicada por el médico psiquiatra tratante de una afiliada con Certificado Único de Discapacidad . A pesar de que la propia obra social había autorizado y financiado la misma prestación durante el año anterior, rechazó el nuevo pedido sosteniendo que la asistencia domiciliaria no integra el Programa Médico Obligatorio ni el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad , negando toda obligación de cobertura. Decisión judicial El Juzgado Federal hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OSECAC: Brindar cobertura integral (100%) de la prestación de asistencia domiciliaria. Garantizar la prestación ocho horas diarias, de lunes a lunes , conforme la indica...

Acuerdo con OSDE para garantizar la afiliación y la cobertura del grupo familiar Hechos del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el Juzgado Federal N.º 2 de la ciudad de Rosario , se promovió una acción de amparo contra OSDE a raíz de la negativa injustificada a afiliar al actor y a su hijo menor de edad dentro de la cobertura de salud correspondiente. El actor se desempeñaba en relación de dependencia y derivaba regularmente sus aportes al sistema de salud, encontrándose alcanzado por un contrato corporativo celebrado entre su empleador y OSDE , que incluía tanto la obra social como un plan superador para el grupo familiar. No obstante ello, al intentar formalizar el alta, OSDE demoró durante meses el proceso de afiliación , imponiendo requisitos no previstos en la normativa vigente y condicionando la cobertura a la aceptación de una cuota diferencial por supuestas enfermedades preexistentes . La situación se agravó debido a que el hijo menor del actor cuenta co...

Cobertura judicial de fertilización asistida de alta complejidad Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el Juzgado Federal N° 2 de la ciudad de Rosario , la Justicia ordenó a una obra social brindar la cobertura integral (100%) de un tratamiento de fertilidad asistida de alta complejidad (FIV/ICSI) , incluyendo estudios, medicación y honorarios médicos. La afiliada presentaba un diagnóstico de infertilidad primaria de larga evolución , con antecedentes de anovulación, insulinorresistencia y síndrome de ovario poliquístico. Conforme la documentación médica acompañada, había realizado múltiples intentos previos de tratamientos de baja complejidad sin resultados , encontrándose agotadas las alternativas terapéuticas menos invasivas. Ante este cuadro clínico, el médico tratante indicó la realización de una técnica de reproducción asistida de alta complejidad (ICSI) como única alternativa viable para lograr la concepción. Pese a ello, la obra social no brindó...

El programa Incluir Salud no reemplaza ni excluye la cobertura brindada por una obra social. Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el Juzgado Federal N.º 1 de la ciudad de Rosario , una persona con discapacidad promovió acción de amparo contra el INSSJP – PAMI a fin de mantener la continuidad de su afiliación dentro del grupo familiar. La actora se encontraba afiliada al PAMI desde hacía años en su carácter de hija con discapacidad a cargo de su madre. Sin embargo, la obra social dispuso la baja de su afiliación, argumentando que la percepción de una pensión no contributiva determinaba su derivación obligatoria al programa Incluir Salud . La decisión administrativa implicaba la interrupción de una cobertura de salud ya existente , con riesgo cierto para la continuidad de tratamientos médicos y psiquiátricos indispensables, en un contexto de especial vulnerabilidad derivado de su condición de persona con discapacidad. Decisión judicial El Juzgado Fe...

Tratamiento indicado como prestación por discapacidad Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el Juzgado Federal n° 2 de la ciudad de Rosario , la Justicia ordenó a la empresa de medicina prepaga demandada la cobertura integral del módulo de apoyo a la integración escolar , consistente en la provisión de maestra de apoyo , indicado para un niño con discapacidad. El caso involucró a un niño con Certificado Único de Discapacidad vigente , que se encontraba escolarizado en el sistema educativo común y requería del acompañamiento de una maestra de apoyo para sostener el proceso de aprendizaje, favorecer su inclusión escolar y garantizar su derecho a la educación en condiciones de igualdad . Pese a la indicación expresa del equipo interdisciplinario, la prepaga negaba o restringía la cobertura , argumentando que el niño ya se encontraba escolarizado y que la prestación no resultaba obligatoria. Decisión judicial El tribunal interviniente resolvió: Ordena...

Equinoterapia como prestación por discapacidad Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el Juzgado Federal n° 1 de la ciudad de Rosario , la Justicia ordenó a la empresa de medicina prepaga OMINT  la cobertura integral de la prestación de equinoterapia , indicada como parte del tratamiento de un niño con certificado de discapacidad. El equipo tratante de nuestro cliente había prescripto la equinoterapia como prestación terapéutica complementaria , orientada a mejorar aspectos motrices, posturales, emocionales y de integración, en el marco de un abordaje interdisciplinario. Pese a la indicación médica expresa, la prepaga negaba la cobertura , alegando que se trataba de una práctica no obligatoria o recreativa, desconociendo su carácter terapéutico y su inclusión dentro de las prestaciones previstas por la normativa de discapacidad. Decisión judicial El tribunal interviniente resolvió: Ordenar la cobertura al 100% de la prestación de equinoterapia ,...

Orden judicial para garantizar el control continuo de la diabetes Resumen del caso En el marco de expedientes tramitados ante la justicia provincial , la Justicia ordenó a la obra social IAPOS la cobertura integral de sensores de monitoreo continuo de glucosa (FreeStyle) , indicados para el tratamiento de personas con diagnóstico de diabetes. En los casos que patrocinamos, los pacientes contaban con prescripción médica expresa , que indicaba el uso de sensores FreeStyle Libre  como herramienta indispensable para el control adecuado de la enfermedad, la prevención de episodios de hipoglucemia y la correcta administración del tratamiento. Pese a ello, el IAPOS   negaba la cobertura , argumentando que se trataba de insumos no incluidos, lo que impedía un seguimiento adecuado de la patología y comprometía la salud de los afiliados. Decisión judicial Los tribunales intervinientes hicieron lugar a las acciones promovidas y ordenaron: La cobertura al 100% de los sensores ...

Geriátrico fuera de cartilla del PAMI Resumen del caso En el marco de un expediente tramitado ante el Juzgado Federal n° 1 de Rosario, a cargo del juez Gastón Alberto Salmain, promovimos acción de amparo contra el INSSJP – PAMI a fin de obtener la cobertura de la prestación Hogar Permanente (geriátrico) , requerida para una persona mayor con discapacidad en situación de dependencia total . La persona asistida presentaba un cuadro de demencia avanzada , con deterioro cognitivo, sensitivo y motor, encontrándose imposibilitada de desarrollar de manera autónoma las actividades básicas de la vida diaria. Requería asistencia permanente, control continuo, cuidados interdisciplinarios y supervisión constante , circunstancias acreditadas mediante informes médicos y Certificado Único de Discapacidad, con orientación prestacional “Hogar”. Pese a la gravedad del cuadro y a la indicación médica expresa, el PAMI negaba la cobertura integral de la internación ya que el geriátrico no pertenecía a ...

  Orden judicial frente a la demora de PAMI Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el juzgado federal de  Rafaela para nuestro cliente domiciliado en la ciudad de El Trebol , la Justicia ordenó al PAMI la provisión inmediata e integral de la medicación oncológica indicada , frente a la demora injustificada en su entrega. El caso involucró a una persona con diagnóstico oncológico , que contaba con prescripción médica vigente y cuyo tratamiento había sido indicado con carácter urgente. Pese a ello, el PAMI  no garantizaba la entrega oportuna de la medicación , poniendo en riesgo la continuidad del tratamiento. Decisión judicial El tribunal interviniente resolvió: Ordenar la cobertura al 100% de la medicación oncológica prescripta , conforme indicación médica. Disponer la entrega inmediata y continua del tratamiento , sin interrupciones. Garantizar la continuidad terapéutica , atendiendo al carácter urgente del cuadro clínico. ...

Continuidad de cobertura ordenada judicialmente Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos como patrocinantes , la Justicia ordenó mantener la afiliación de una persona y su grupo familiar , pese a que la empresa de medicina prepaga había dispuesto la baja del contrato invocando un supuesto falseamiento de la declaración jurada de salud. La empresa sostuvo que la afiliación se encontraba viciada por información presuntamente omitida al momento del alta. Sin embargo, no logró acreditar de manera concreta ni suficiente la existencia de una conducta dolosa por parte del afiliado. Decisión judicial El tribunal interviniente resolvió: Ordenar la continuidad de la afiliación en las mismas condiciones contractuales vigentes . Disponer que la empresa de medicina prepaga se abstenga de interrumpir la cobertura médica . Garantizar la continuidad de las prestaciones y tratamientos de salud . La resolución judicial destacó que la sola invocación de un supuesto...

Asistencia domiciliaria para persona con discapacidad Resumen del caso En el marco de un expediente que tramitamos ante el juzgado federal n° 2 de la ciudad de Rosario , la Justicia ordenó la cobertura integral de la prestación de asistencia domiciliaria las 24 horas , en favor de una persona con discapacidad con severas limitaciones funcionales. El caso involucró a una persona con diagnóstico médico que requería cuidados permanentes , respecto de quien el INSSJP  negó la prestación , pese a la indicación expresa de los profesionales tratantes y a la imposibilidad de una atención adecuada en su domicilio sin asistencia continua. Decisión judicial El tribunal interviniente resolvió: Ordenar la cobertura al 100% de la asistencia domiciliaria las 24 horas , conforme indicación médica. Garantizar la continuidad de los cuidados necesarios para preservar la salud y la integridad de la persona. Disponer que la prestación se brinde sin interrupciones ni condicionamientos a...